Меню

Атопический дерматит

Атопический дерматит — хроническое воспалительное кожное заболевание, характеризующееся экзематозными поражениями и интенсивным зудом. Другие варианты названия — атопическая экзема, аллергический дерматит. Заболевание обычно возникает в раннем детстве, носит периодический характер и усиливается по тяжести течения с возрастом.

Атопический дерматит у подросткаАтопический дерматит у девушки-подростка

В настоящее время атопический дерматит (АтД) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, которое затрагивает до 20% населения в развитых странах. АтД тесно связан другими атопическими болезнями — астмой, аллергическим ринитом и поллинозом, которые часто развиваются следом или вместе с ним.

К сожалению, полностью вылечить атопический дерматит пока невозможно. Лечение направлено на ослабление симптомов, достижение ремиссии и профилактику.

Эпидемиология

В течение последних 30 лет распространенность атопического дерматита неуклонно растет. По данным ВОЗ на 2017 год, во всем мире заболевание имеют не менее 230 миллионов человек.

Первоначально атопический дерматит рассматривался как детская болезнь (80% всех случаев АтД возникают до 7 лет), однако свежие данные показывают, что у взрослых случаи заболевания также встречаются довольно часто. Согласно мета-анализу семи когортных исследований с 13 515 участниками, годовая распространенность среди взрослого населения во всем мире до 14%.

И хотя АтД может развиться в любом возрасте, пик заболеваемости приходится на младенчество — 60% случаев возникают в течение первого года жизни (45% — до 6 месяцев). У младенцев ранними клиническими признаками являются сухость и шероховатость кожи. Покраснение, высыпания и зуд обычно появляются с двух месяцев. У 80% юных пациентов заболевание протекает в легкой форме.

Причины

На сегодня считается, что атопический дерматит вызывают факторы окружающей среды у генетически восприимчивых людей. Также определенную роль в развитии болезни может играть дисбактериоз микробиоты кожи.

Часть ученых поддерживает «гигиеническую гипотезу», которая утверждает, что риск развития аллергических и воспалительных заболеваний увеличивается из-за отсутствующего или слабого воздействия инфекционных агентов и симбиотических микроорганизмов в младенчестве. Как результат — дисбаланс в становлении иммунной системы.

Факторы риска

  1. Семейный анамнез.
    Наличие какого-либо атопического заболевания у одного из родителей повышает риск развития АтД у ребенка в 1,5 раза. Если у одного родителя есть атопический дерматит — вероятность развития увеличивается в 3 раза, если есть у обоих — в 5 раз.
  2. Проживание в регионах с сухим климатом, дефицитом солнечного света.
  3. Употребление в пищу продуктов с высоким содержанием сахара и полиненасыщенных жирных кислот.
  4. Применение антибиотиков в возрасте до 5 лет.

Атопический дерматит у ребенка на лицеНаследственная предрасположенность — основная причина развития АтД у ребенка

Патофизиология атопического дерматита

Исторически АтД разделяли на две формы: IgE-опосредованный (экзогенный, аллергический), возникающий из-за воздействия внешних факторов (до 80% случаев) и не-IgE-опосредованный (эндогенный, неаллергический), который развивается по причине мутаций в генах. Однако на сегодняшний день ученые пришли к выводу, что данные формы являются разными фазами патогенеза АтД.

В целом, механизм развития атопического дерматита включает два основных этапа: патологическое нарушение эпидермального барьера и Т-клеточное воспаление кожи. Разберемся, как и из-за чего они происходят.

Разрушение эпидермального барьера

Основная причина дисфункции эпидермального барьера — мутации в гене FLG, который кодирует структурный белок кожи филаггрин. У пациентов с АтД наблюдается повышенный pH кожи, дефицит керамидов, из-за чего усиливается потеря воды клетками эпидермиса, появляются большие колонизации бактерий Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) в микробиоте кожи.

Такие изменения в эпидермальном барьере приводят к усилению экспрессии противоспалительных цитокинов. Воспалительный ответ, в свою очередь, сам может стать триггером разрушения эпидермального барьера и снижения экспрессии структурных белков.

Проявления атопического дерматита на кожеКожа при атопическом дерматите (слева направо): острая стадия, подострая и хроническое поражение кожи

Кожное воспаление

В участках кожи, пораженных атопическим дерматитом, наблюдают скопление клеток T-хелперов, а также увеличение числа дендритных клеток, включая клетки Лангерганса, отвечающие за презентацию антигена. В результате могут происходить аллергические реакции немедленного типа и опосредованные Т-клетками реакции замедленного типа.

Воспаление начинается из-за ненормального иммунного ответа на антигены. Плюс процесс разрушения эпидермального барьера стимулирует воспаление из-за активации кератиноцитов, которые высвобождают хемокины, привлекающие Т-клетки к месту поражения.

Роль микробиоты кожи

На коже пациентов с атопическим дерматитом обнаруживают значительные микробиотические нарушения, однако до сих пор не ясно, служат ли они причиной заболевания или идут вторичным явлением разрушения кожного барьера. Проанализировав данные 95 исследований, ученые выяснили, что распространенность бактерий S.Aureus у пациентов с АтД составляет 70% в пораженной коже и 39% на коже без высыпаний. На распространенность также влияет возраст пациентов, тяжесть заболевания и локация на теле (большие колонизации в подколенной ямке, в месте сгиба локтевого сустава).

Другой интересный момент выявило когортное исследование микробиома кожи у младенцев. Согласно ему, наличие других бактерий рода Staphylococcus (кроме S. Aureus) на второй день жизни может уберечь детей от дальнейшего развития атопического дерматита.

Осложнения атопического дерматитаОсложнения атопического дерматита (слева направо): стафилококковая инфекция, герпетическая экзема и контагиозный моллюск

Сопутствующие заболевания

У многих пациентов с атопическим дерматитом развивается IgE-опосредованная сенсибилизация к распространенным аллергенам: пищевая аллергия бывает примерно у 37% детей в возрасте от года до 3 лет, а у взрослых этот показатель находится на уровне 10%.

Аллергический ринит и астма встречаются почти у трети пациентов с атопическим дерматитом. Сенсибилизация к вдыхаемым аллергенам, как правило, происходит после младенчества. Само по себе воздействие «воздушных» аллергенов способно вызвать вспышку АтД.

Атопический дерматит также может быть связан с расстройствами психики. Ученые выяснили, что у детей с АтД значительно выше вероятность развития синдрома дефицита внимания и гиперактивности, депрессии, расстройства поведения и аутизма. Причем чем тяжелее протекает АтД, тем сильнее взаимосвязь с распространенностью психических расстройств. Взрослые тоже не исключение — исследования показывают, что у пациентов с атопическим дерматитом чаще диагностируют депрессию и тревожность, чем у здоровых людей.

Также выявлена слабая взаимосвязь АтД с воспалительными заболеваниями кишечника, ревматоидным артритом, очаговой алопецией и витилиго.

Тяжелые случаи атопического дерматита могут увеличить риск развития лимфомы кожи, что подтверждается в систематическом обзоре статей и исследований. Правда, причиной там указывают применение высокоэффективных препаратов для лечения АтД — местных кортикостероидов.

Симптомы

Клинические проявления заболевания широко варьируются от пациента к пациенту, поэтому отдельно выделим младенцев, детей от 2 до 12 лет, подростков и взрослых.

Атопический дерматит на кожеТипичные клинические проявления и локализация атопического дерматита в разном возрасте

Признаки атопического дерматита у грудничков

  • Сухость кожи, шелушение;
  • Зуд (имеет тенденцию усиливаться и ослабевать, пропадая совсем на какое-то время);
  • Сосуды в очагах поражений наполняются кровью (гиперемия), из чего выглядят как царапинки;
  • Высыпания преимущественно локализуются на коже головы и лица, часто первое место — щеки. В паховой области поражения бывают крайне редко;
  • Возможно образование пузырьков с жидкостью.

У младенцев АтД обычно развивается на втором или третьем месяце жизни. Симптомы часто усиливаются в вечерние часы.

Признаки атопического дерматита у детей от 2 лет

  • Типичная локализация высыпаний — складки локтей и коленей. Другие распространенные места — шея, запястья, лодыжки, складки под ягодицами;
  • Поражения могут намокать;
  • Сильный зуд, усиливающийся по ночам.

Со временем участки поражений огрубевают, кожа в этих местах утолщается, на ней образуются наросты (лихеноидные папулы) и трещины. Кожа может посветлеть или потемнеть, особенно это характерно при поражении век.

Атопический дерматит у детей фотоПоражение в месте сгиба локтевого сустава у ребенка

Признаки атопического дерматита у подростков и взрослых

  • Резко выражено шелушение и сухость очагов поражений;
  • Поражения преимущественно локализуются в верхней части туловища, затрагивая естественные складки тела. Особенно тяжелые проявления бывают на шее;
  • Характерно рецидивирующее течение;
  • Высыпания могут быть в виде крупных бляшек уплотненной кожи или с многочисленными фолликулярными папулами;
  • Часто бывает сильный зуд.

Если атопический дерматит рецидивирует в течение нескольких лет, участки уплотненной кожи темнеют, а зуд становится постоянным.

У взрослых, переболевших АтД в детстве, заболевание может больше никогда не проявиться, но остаться побочные эффекты — сухая и легко раздражаемая кожа, экзема на руках или веках.

  • Атопический дерматит на руках

Диагностика

Тестов для определения заболевания не существует. Диагноз ставится на основании общей клинической картины. Важную роль играет аллергоанамнез: дерматологу необходимо рассказать, были ли подобные случаи до этого и есть ли у других членов семьи заболевания с аллергической природой — астма, ринит, пищевая аллергия.

Детям и взрослым полезно сделать анализы на аллергию: прик-тест, скарификационные кожные пробы. При появлении высыпаний может потребоваться анализ крови на IgE-антитела.

Схожие по симптомам диагнозы, которые следует отличать атопического дерматита: псориаз, чесотка, себорейный дерматит, контактный дерматит, ихтиоз, стригущий лишай, иммунодефицитные заболевания.

Лечение

Основные задачи при лечении атопического дерматита:

  1. Не допустить ухудшения состояния.
  2. Снять зуд и облегчить дискомфорт.
  3. Предотвратить инфекцию.
  4. Восстановить защитные свойства кожи.
  5. Выявить и исключить триггеры вызывающие или усиливающие вспышку АтД.

Поскольку атопический дерматит является хроническим состоянием, важно научиться контролировать заболевание. Больному, скорей всего, придется использовать увлажняющие кремы, скорректировать рацион питания, возможно, отказаться от синтетической и шерстяной одежды, снизить физические нагрузки и т. д.

Эмоленты при атопическом дерматите у детейЭмоленты при атопическом дерматите можно и нужно использовать для смягчения и увлажнения кожи

Медикаментозная терапия

План лечения подбирает дерматолог, основываясь на тяжести заболевания, возрасте и наличии сопутствующих заболеваний у пациента.

Стандартное лечение выглядит так:

  • кортикостероидные кремы и мази — препараты первой линии для облегчения зуда и восстановления кожи,
  • эмоленты — успокаивающие и смягчающие кожу кремы или лосьоны.

В некоторых случаях могут быть включены:

  • ингибиторы кальциневрина (такролимус и пимекролимус) — препараты второй линии,
  • пиритион цинка,
  • антигистаминные препараты,
  • антибиотики — при бактериальной инфекции,
  • противовирусные препараты — при герпетических инфекциях или сопутствующей ветрянке,
  • пероральные кортикостероиды — в тяжелых случаях для ослабления воспаления,
  • иммуномодуляторы (циклоспорин, метотрексат, азатиоприн) — в тяжелых случаях, когда другая терапия неэффективна.

Препараты, пока не используемые в России и те, которые еще только разрабатываются:

  1. Дупилумаб (Дупиксент/Dupixent)— ингибитор интерлейкина 4 (IL-4Ra).
    Подкожная инъекция для лечения атопического дерматита средней и тяжелой степени. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в 2017 году одобрило применение для взрослых, а в 2019 году — для подростков от 12 лет.
  2. Крисаборол (Юкриса/Eucrisa) — ингибитор фосфодиэстеразы-4.
    Данный препарат выпускается в виде мази. Одобрен FDA в конце 2016 года для лечения атопического дерматита у взрослых и детей от 2 лет.
  3. Немолизумаб — ингибитор интерлейкина 31 (IL-31Ra).
    Экспериментальный препарат в виде инъекции для лечения зуда у больных АтД. Весной 2019 года компания-разработчик Maruho объявила о положительных результатах 3-й фазы клинических испытаний.
  4. Упадацитиниб, Барицитиниб, Тофацитиниб — ингибиторы Янус-киназы (JAK).
    Пероральные и местные средства против зуда. Все три препарата продемонстрировали положительные результаты в сравнении с плацебо у пациентов с АтД от умеренной до тяжелой степени.

Атопический дерматит фото до и после лечения дупилумабомРазрешение атопического дерматита после исключения контактов с аллергеном и двухмесячного курса дупилумаба

Фототерапия

УФ-облучение проводится, когда есть устойчивость к стандартной терапии.

Применяют:

  • широкополосные лампы UVA+UVB (290–400 нм),
  • узкополосные лампы UVB (311–313 нм),
  • UVA1 (340–400 нм),
  • ПУВА-терапия (комбинация псоралена и UVA)

Фототерапию редко назначают пациентам младше 12 лет, хотя UVB–311 нм возрастных ограничений не имеет. У младенцев допустимо точечное воздействие на очаги поражений при отсутствии острого процесса.

Лечение атопического дерматита у детей

Многие педиатры сходятся во мнении, что основная причина развития АтД и аллергии у детей — переедание. Об этом же говорит статистика заболеваемости — у голодающих детей из неблагополучных стран атопические заболевания практически не встречаются. Все дело в том, что организм ребенка в детском возрасте еще недостаточно развит: пищеварительная система не может расщепить белки некоторых продуктов или количество съеденной пищи превосходит ее возможности, а печень не удается нейтрализовать все вещества, которые всасываются в кровь. Результат — покраснение и зуд на щеках после приема «не той пищи».

Атопический дерматит на лице фото

Известный детский врач Комаровский атопический дерматит у детей рекомендует начинать лечить по следующей схеме:

  1. Снизить количество «вредных» веществ, всасываемых в кровь.
    Можно использовать Энтеросгель, Смекту и другие кишечные сорбенты. Временно рекомендуется ограничить сладкое, так как сахар усиливает процессы гниения пищи в кишечнике, а отсюда более активное всасывание в кровь. Если у ребенка запор, применяйте слабительное с сиропом лактозы, начиная с самых минимальных доз.
  2. Уменьшить потливость.
    Поддерживать в комнате температуру около 20 ℃, чаще проветривать помещение. Снять с ребенка лишнюю одежду, не ограничивать в питье.
  3. Устранить контакт с внешними триггерами, провоцирующими развитие АтД.
    Использовать для купания только детские шампуни и мыла. Из воды максимально устранить хлор — кипячением или фильтрами. В такой же воде полоскать одежду и белье, с которым контактирует ребенок. Одежда — только из хлопка и льна, без красителей.

Если заболевание не отступит, в ход пойдут кортикостероидные препараты. На данный момент это основное фармакологическое лечение во всем мире. Широко разрекламированные эмоленты используются только как дополнительный уход за кожей.

Лекция доктора Комаровского про атопический дерматит:

Общие рекомендации по профилактике

  1. Уменьшить воздействие факторов, ухудшающих или провоцирующих состояние (пот, стресс, переедание, мыло, моющие средства, пыль, пыльца и т. д.).
  2. Увлажнять кожу минимум 2 раз в день.
  3. Ограничить время душа до 15 минут. Детей купать в теплой воде без хлора не более 10 минут, а мыло и шампуни использовать не чаще 1–2 раз в неделю.
  4. Защитить проблемные участки от царапин. При сильном зуде, чтобы не расчесывать, лучше надавливать на кожу. Маленьким детям подстричь ногти и использовать специальные хлопковые перчатки.
  5. Поддерживать дома комфортную температуру и уровень влажности не ниже 60%.
  6. По возможности носить хлопковую одежду с гладкой текстурой, чтобы уменьшить раздражение кожи.

Источники:

  1. Обзор атопического дерматита (Nature):
    https://www.nature.com/articles/s41572-018-0001-z.
  2. Обзор атопического дерматита (The Lancet):
    https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)00149-X/fulltext.
  3. Обзор атопического дерматита (Medscape):
    https://emedicine.medscape.com/article/1049085-overview.
  4. Атопический дерматит (Американская академия дерматологии):
    https://www.aad.org/public/diseases/eczema/atopic-dermatitis.
  5. Клинические рекомендации по лечению атопического дерматита у детей (Союз педиатров России):
    https://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_ad.pdf.
Атопический дерматит
Средняя оценка 5 Проголосовало 1